Приложение к Положению об общественном совете при министерстве сельского хозяйства и продовольствия Рязанской области 
(форма)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
	
1.	Фамилия			
	Имя			
	Отчество			

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)		
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому		
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
6. Стаж работы в сфере сельского хозяйства 		

7. Выполняемая работа с начала трудовой либо общественной деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  

10. Паспорт или документ, его заменяющий  
(серия, номер, кем и когда выдан)

11. Настоящим я подтверждаю:

что не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, должности государственной службы Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, и лицом, замещающим муниципальные должности и должности муниципальной службы, а также не являюсь лицом, которое в соответствии с Федеральным законом от 4 апреля 2005 года № 32-ФЗ «Об Общественной палате Российской Федерации» не может быть членом Общественной палаты Российской Федерации.

(подпись)  ФИО

что не имею конфликта интересов, т.е. не имею личной заинтересованности, которая влияет или может повлиять на объективность и беспристрастность осуществления общественного контроля, при которой возникает или может возникнуть противоречие между личной заинтересованностью члена общественного совета целям и задачам общественного контроля, установленным Федеральным законом от 21.07.2014 г. № 212-ФЗ  «Об основах общественного контроля в Российской Федерации». 

(подпись)  ФИО

12. Настоящим даю согласие министерству сельского хозяйства и продовольствия Рязанской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных содержащихся в настоящей анкете, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись)  ФИО

“		”		20		 г.	Подпись